Anatomia
Na początek odrobina prawidłowej anatomii. Macica jest mięśniowym narządem położonym w miednicy pomiędzy pęcherzem moczowym a częścią jelita grubego zwaną odbytnicą. W przybliżeniu macica ma kształt odwróconego stożka skierowanego wierzchołkiem ku dołowi. Wierzchołek ten stanowi szyjka macicy, która uchodzi do sklepienia pochwy. Szyjkę od trzonu macicy oddziela tzw. cieśń macicy. Trzon macicy, stanowiący drugą część stożka, zawiera jamę, w której zagnieżdża się zapłodniona komórka jajowa. Jama ta ma kształt zbliżony do trójkąta, a u jego podstawy znajdują się dwa otwory – ujścia jajowodów.
Postacie i klasyfikacja
Istnieje kilka klasyfikacji wad macicy. Jedna z nich obejmuje: brak macicy, macice zdwojone, macice przegrodzone, macice komunikujące.
Obrazy kliniczne wad macicy
Częstość występowania wad wrodzonych macicy określa się na około 2% przypadków. Zdarza się, że wada macicy nie daje absolutnie żadnych objawów i jest wykrywana przypadkowo np. podczas badania ultrasonograficznego. Bywa jednak, że wady są przyczyną: braku miesiączkowania, bolesnego miesiączkowania, niepłodności, trudności z donoszeniem ciąży, bólu w czasie stosunków płciowych, powikłań w czasie porodu i innych.
Przyczyny
Jajowody, macica i górna część pochwy kształtują się z dwóch przewodów przyśródnerczowych, które tworzą się w czwartym tygodniu życia płodowego u dziewczynek. Całkowite uformowanie się tych narządów następuje w trzech fazach:
1.Rozwój dwóch przewodów (nieprawidłowe ukształtowanie się jednego lub obu przewodów skutkuje brakiem macicy, hipotrofią (patologicznie małą macicą) lub macicą jednorożną).
2.Sklejanie się dolnych fragmentów przewodów (zaburzenia tego procesu prowadzą do występowania takich wad jak macica podwójna lub dwurożna).
3.Zanik przegrody powstałej po sklejeniu się przewodów (nieprawidłowości tej fazy kończą się powstaniem macicy z przegrodą).
Leczenie
Leczenie poszczególnych postaci wad macicy jest różne. Często wymaga operacji, bywa, że w ciężkich przypadkach, wieloetapowych. Wyniki leczenia operacyjnego również uzależnione są od rodzaju wady - od całkowitego wyleczenia do efektów jedynie kosmetycznych i psychologicznych.
Przegroda w macicy
Przegroda w macicy to wada rozwojowa macicy powstała w okresie życia płodowego stwarzająca utrudnienia w zajściu w ciążę oraz jej donoszeniu.
Przegroda to błona deformująca jamę macicy. Wada ta nie daje żadnych dolegliwości i najczęściej wykrywana jest dopiero w przypadku poszukiwania przyczyny niemożności zajścia w ciążę, donoszenia ciąży lub poronienia. Większości wad rozwojowych macicy towarzyszą nieprawidłowości endometrium (błony śluzowej macicy). U kobiet z przegrodą bardzo często dochodzi do problemów z prawidłowym zagnieżdżeniem się zapłodnionej komórki jajowej doprowadzając do poronienia. a ze względu na ograniczoną przestrzeń oraz możliwość rozciągania mięśnia macicy wzrastający płód nie ma miejsca na rozwój i bardzo często dochodzi do porodów przedwczesnych. Powodzenie ciąży w dużej mierze uzależnione jest od grubości przegrody, od jej rozciągliwości, jak również od tego czy dzieli ona macicę całkowicie, czy tylko częściowo. Częściej zdarzają się również ciąże pozamaciczne lub też nieprawidłowe położenia płodu. Ciąża u kobiet z przegrodą jest ciążą wysokiego ryzyka. Ciężarna z przegrodą najczęściej kwalifikowana jest do rozwiązania ciąży poprzez cięcie cesarskie ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nieprawidłowości kurczenia się mięśnia macicy podczas porodu drogami natury. Poza tym w czasie cięcia cesarskiego w niektórych przypadkach istnieje możliwość korekty wady, co może mieć znaczący wpływ na kolejne ciąże. Kobietom z przegrodą macicy o grubości powyżej 10 mm zaleca się chirurgiczną korektę wady podczas laparoskopii lub histeroskopii.
W przypadku podejrzenia nieprawidłowości budowy macicy lekarz zaleci odpowiednie badania. Przegrodę macicy można rozpoznać na podstawie odpowiednich badań specjalistycznych jak np.: histeroskopia (HSC), histerosalpingografia (HSG), kontrastowa histerosalpingografia ultrasonograficzna i inne. Częste kontrole u lekarza specjalisty zapewnią dokładny nadzór nad przebiegiem ciąży i rozwojem płodu. W niektórych przypadkach może konieczna okazać się hospitalizacja. Niezwłocznie należy skontaktować się z lekarzem, jeżeli pojawią się plamienia, krwawienia lub bóle dołem brzucha. Mogą być to pierwsze zwiastuny poronienia czy porodu przedwczesnego.
Kobietom ciężarnym z wadami macicy zaleca się oszczędzający tryb życia, unikania nadmiernego wysiłku fizycznego, a w niektórych przypadkach leżenie w łóżku i wychodzenie z niego jedynie „za potrzebą”.
Macica jednorożna.
O macicy jednorożnej mówimy wtedy, gdy jest wykształcony tylko jeden róg macicy połączony z jedynym wykształconym jajowodem.
Najważniejszym parametrem determinującym płodność jest wielkość jamy macicy (wymiar przednio-tylny >=3cm). Macica jednorożna zwiększa ryzyko utraty ciąży, częściej występują takie powikłania jak nieprawidłowe ułożenie płodu, spowolnienie jego wewnątrzmacicznego wzrastania czy niewydolność szyjki macicy (tzn jej samoistne rozwieranie się, bez skurczy).
Pocieszające jest to , że każda przebyta ciąża koryguje i poszerza jamę macicy polepszając warunki dla następnej ciąży. Rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie USG. Macica jest w położeniu na boku, ma wydłużony i zakrzywiony kształt. Ultrasonografia umożliwia również uwidocznienie ewentualnej obecności szczątkowego rogu macicy po stronie przeciwnej. Nie ma skutecznej i ogólnie akceptowanej metody poprawy kształtu macicy. Rezultaty podejmowanych operacji są dyskusyjne, więc operuje się rzadko. W przypadku, gdy występuje szczątkowy róg macicy wysłany endometrium i gromadząca się w nim krew nie ma odpływu zostaje on usunięty. Taka macica ze szczątkowym rogiem nazywa się macicą rzekomo-jednorożną.
Macica podwójna
Jeśli po każdej stronie wytwarza się osobna macica i osobna szyjka to mówimy o macicy podwójnej. Wymiary każdej z macic są mniejsze ale zbliżone po prawidłowych.
Taka wada bywa często skojarzona z obecnością przegrody w górnej części pochwy. W innej wersji szyjki macicy rozgałęziają się dopiero w pobliżu macicy tworząc jedno ujście zewnętrzne do pochwy a dwa osobne wewnętrzne do każdej z macic. Ultrasonografia wraz z badaniem ginekologicznym wystarcza do potwierdzenia zdwojenia. W czasie badania można też określić wielkość jam macic. W razie wątpliwości pomocne bywa usg 3 D. Płodność nie jest upośledzona ale wada zwiększa częstość poronień, częściej także stwierdza się nieprawidłowe ułożenia płodu. Kobiety z macicą podwójną rzadko są kandydatkami do operacji. Operuje się w przypadku nawykowych poronień i po wykluczeniu innych przyczyn. Przegrody w pochwie należy usuwać tylko wtedy, gdy stwarzają utrudnienia we współżyciu.
Na możliwość porodu drogami natury oprócz typowych czynników dotyczących każdej kobiety (czas trwania ciąży, wymiar miednicy, stan i położenie dziecka, postęp porodu itp.) wpływa także położenie i wielkość drugiej „nieciężarnej” macicy. Jeśli nie blokuje ona kanału rodnego szanse są takie same jak u kobiety z prawidłową macicą.
Macica dwurożna
Rozpoznanie ustala się na podstawie USG, HyCoSy, pomocne bywa także USG 3D. Wada jest niewidoczna w zaawansowanej ciąży i przy cesarskim cięciu. Rokowanie co do ciąży jest dobre. Mogą wystąpić problemy z przedwczesną czynnością skurczową. Na etapie wczesnej ciąży można profilaktycznie podawać estrogeny w połączeniu z progesteronem w celu stymulacji wzrostu macicy. Ponieważ większość kobiet z tą wadą bez problemu zachodzi w ciążę i rodzi dziecko sama obecność dwurożnej macicy nie jest wskazaniem do operacji. Zabieg chirurgiczny wykonuje się tylko w przypadku powtarzających się niepowodzeń (głównie problemów z utrzymaniem ciąży) i po wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn. Polecanym zabiegiem jest operacja plastyczna opisana przez Strassmanna. Operacja jest wykonywana podczas laparotomii. Po zabiegu zaleca się 3-6 miesięcy przerwy w staraniach o dziecko. Poród odbywa się zazwyczaj drogą cesarskiego cięcia.
Macica łukowata
Macica łukowata objawia się pogrubieniem środkowej części dna macicy. Nie jest wada istotna klinicznie, bo nie ma wpływu na płodność."
Czynnik jajowodowy
Stopień uszkodzenia jajowodów może być różny,najczęściej dochodzi do niego w wyniku procesów zapalnych przydatków.Jajowód spelnia niezwykle istotną role w rozrodzie,gdyz banka jajowodu
jest miejscem kontaktu plemnika z komórką jajową i powstawania embrionu.
Jajowod musi prawidłowo funkcjonować,a takze byc drożny i ruchomy.W diagnostyce patologii jajowodu podstawowe znaczenie
maja histerosalpingografia i laparoskopia.Nie zdobyla sobie natomiast powszechnego uznania technika ultrasonograficzna oceny jajowodow z kontrastowaniem ich swiatla.
W zasadzie tylko laparoskopia z chromoperturbacją pozwala na precyzyjna ich ocene.
Powinna ona miec zastosowanie w kazdym wypadku nieplodnosci,jesli w wywiadzie mialy miejsce interwencje chirurgiczne lub incydenty zapalne w obrebie jamy brzusznej.
Najczesciej spotykane sytuacje kliniczne to zrosty okolojajnikowe i jajowodowe,wodniaki jajowodow oraz patologia strzepkow.
w Polsce nie stosuje sie ubezplodnienia polegajacego na koagulacji fragmentu jajowodu lub zalozeniu klipsu.
w wyborze sposobu leczenia jajowodowego czynnika niepłodności,kluczowa role odgrywa odpowiedz na pytanie czy istnieje mozliwosc korekcji chirurgicznej jego stanu i funkcji.
W obecnym stanie wiedzy w zasadzie dopuszcza sie zabiegową korekte jajowodow tylko w trakcie diagnostycznych laparoskopii.
Zawsze jednak nalezy brac pod uwage wiek kobiety:jesli oscyluje on w granicach 35 lat,metodą z wyboru staja sie techniki wspomaganego rozrodu.
wynika to z faktu ze po korekcie chirurgicznej nalezy poczekac na efekt biologiczny okolo 12 miesiecy.dajac szanse naturze.
U kobiet starszych,przy braku powodzenia,oczekiwanie oznacza "kradziez" potencjału rozrodczego jajnika.
Czynnik jajowodowy jest klasycznym wskaznikiem do zastosowania in vitro i w wielu sytuacjach jest to jedyna szansa na urodzenie dziecka.
na podstawie"Polożnictwo i ginekologia"G.Bręborowicz
Czynnik szyjkowy
Czynnik szyjkowy jest jedną z zasadniczych przyczyn niepłodności. Zalicza się do niego niekorzystne dla plemników zmiany morfologiczne szyjki macicy oraz śluzu szyjkowego. Nieprawidłowe interakcje między plemnikiem a śluzem szyjkowym są podstawą do rozpoznania tego typu zaburzeń. Śluz szyjkowy jest mieszaniną wydzielin szyjki, jamy macicy, jajowodów oraz płynu produkowanego przez otrzewną. Na skład śluzu, jak i właściwości biofizyczne wpływa wiele czynników endo- i egzogennych. Leczenie czynnika
szyjkowego jest złożone i wymaga indywidualnego podejścia do pacjentki. Oprócz leczenia chirurgicznego i farmakologicznego znaczącą rolę odgrywa inseminacja domaciczna.
Definicja
Wśród wielu przyczyn niepłodności ważne miejsce zajmuje tzw. czynnik szyjkowy. Markham definiuje to pojęcie w sposób następujący: są to zmiany architektury szyjki macicy lub śluzu szyjkowego lub obu czynników,powodujących wrogość środowiska przez ktory musi przejść plemnik
Czestosc wystepowania
Częstość występowania tego stanu oceniana jest dość rozbieżnie, a wartości szacowane są między 5% a 30% wszystkich par niepłodnych. Powodem różnic jest trudna i niejednoznaczna kwalifikacja do tej grupy niepłodności. Dokonuje się jej na podstawie oceny śluzu szyjkowego, testu penetrującego in vitrolub in vivo.W wielu przypadkach musi być różnicowana z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia. Wah i współaut. czynnik szyjkowy uznają jedynie za powód 5% niepłodności, ale jednocześnie 10–20% par niepłodnych kwalifikują do grupy zniepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia. Gurgan
i wsp.ustalili natomiast, że jeżeli ze statystyki powodzeń techniki IVF-ET zostaną wyłączone przypadki całkowitych zaburzeń zapłodnienia, to wskaźnik ciąż na transfer w grupie par o niewyjaśnionej etiologii niepłodności nie różni się odgrupy niepłodności jajowodowej, co może sugerować zaburzenia wędrówki plemników w drogach rodnych. Natej podstawie można rozszerzyć kwalifikację do grupy niepłodności szyjkowej onowe, niemożliwe dotychczas do rozpoznania przypadki.
Wlasciwosci i sklad sluzu szyjkowego
Śluz szyjkowy jest mieszaniną wydzielin szyjki i jamy macicy, jajowodów oraz płynu produkowanego przez otrzewną. Jego dzienna produkcja jest zmienna i wynosi do 600 mg/dobę w okresie okołoowulacyjnym 20 do 60 mg w pozostałych fazach cyklu. Badania
wykazały, że w obrębie szyjki podstawowym miejscem powstawania śluzu są krypty błony śluzowej kanału szyjki. Ich struktura zmienia się zależnie odwieku kobiety, jej przeszłości położniczej ioddziaływania hormonów steroidowych. Zmiany związane z okresem pomenopauzalnym są jednak słabiej zaznaczone niż wendometrium
ub śluzówce pochwy czy sromu. Stwierdzono zmiany w konfiguracji fosfolipidów śluzu pojawiające się w przebiegu cyklu miesiączkowego. W okresie poprzedzającym owulację większa była zawartość fosfatydylocholiny ifosfatydyloglicerolu. Zmienność wydzielania śluzu wtrakcie cyklu odpowiada wprzybliżeniu wahaniom stężeń estrogenów i progesteronu. Dotyczy to zarówno ilości, jak i cech biofizycznych i biologicznych. Wykrycie cytoplazmatycznych i jądrowych receptorów estradiolu i progesteronu wśluzówce kanału szyjki prowadzi downiosku, że zmiany te odbywają się za ich
pośrednictwem. Właściwości fizyczne śluzu oceniane są przez lepkość, ciągliwość i krystalizację. Obecność powyższych cech śluz szyjkowy zawdzięcza swojemu dominującemu składnikowi – mucynie. Jest to wielkocząsteczkowa glikoproteina, składająca się w ponad 75% z oligosacharydów. Są one powiązane O-glikozydowo z N acetylogalaktozaminą iresztami seryny oraz treoniny.Odebladt dokonał podziału śluzu szyjkowego zależnie od aktywności hormonalnej kobiety: typ
E – cienki i wodnisty, dominuje w czasie owulacji, typ G– gruby i lepki, dominuje w fazie lutealnej. Badania Manergueza i wsp. doprowadziły do podziału śluzu na4 typy: G, L, S, P. Produkowane są one w kryptach położonych w różnych częściach szyjki macicy. Śluz szyjkowy,zwłaszcza jego płynna faza odgrywa znaczącą rolę w transporcie plemników przez szyjkę.
Ochronna rola sluzu szyjkowego
Śluz szyjkowy spełnia rolę ochronną w stosunku do wyższych partii narządu rodnego, a pośrednio jamy otrzewnowej. Przypisuje się duże znaczenie białkom aktywowanym czynnikiem zapalnym. Antybakteryjną rolę odgrywa głównie lizozym. Chimura i wsp. badali stężenie lizozymu wśluzie szyjkowym kobiet ciężarnych z zapaleniem jaja płodowego i rozpoczynającym się porodem przedwczesnym –stwierdzili znaczące obniżenie jego po-
ziomu, co mogłoby wskazywać na utratę mechanizmu obronnego spowodowaną działaniem czynnika zapalnego.
Badania Paszkowskiego i wsp., świadczące o zmianach poziomu białka ostrej fazy, również podkreślają ochronną rolę śluzu szyjkowego. Podstawowym jednak systemem obronnym jest bariera immunologiczna. Składa się ona głównie zimmunoglobulin klasy IgG, IgA. Najwięcej uwagi poświęca się badaniom dotyczącym przede wszystkim przeciwciał przeciwplemnikowych. W obrębie szyjki zachodzą następujące zjawiska związane z zapłodnieniem:
• magazynowanie plemników,
• ochrona przedfagocytozą,
• zaspakajanie potrzeb energetycznych znajdujących się
wniej plemników,
• ochrona plemników przed niszczącym wpływem śro-
dowiska pochwy,
• ułatwianie przenikania plemników do macicy w okre-
sie owulacji,
• kapacytacja,
• selekcja – oddzielanie form fizjologicznych i patolo-
gicznych plemników.
Śluz szyjkowy spełnia rolę biologicznego filtru oddzielającego nieprawidłowe formy plemników. Duże znaczenie ma prawidłowa morfologia i zdolności ruchu postępowego plemnika. Problem selekcji plemników w śluzie szyjkowym jest ciągle dyskutowany. Podstawowym typem patologii jest taśmowata główka i amorficzna wstawka, wady witki nie odgrywają większej roli. Moghissi w swoich badaniach stwierdził, że w kryptach szyjki magazynowane są wyłącznie żywe, ruchome plemniki. Są one zabezpieczone przedfagocytozą i mogą być partiami uwalniane doświatła kanału szyjki.
Interakcje plemnikow i sluzu szyjkowego
Przeprowadzono szereg prac mających nacelu podanie czynników wpływających na relację plemnik – śluz szyjkowy i wykorzystanie ich do leczenia niepłodności.Ważną rolę w tych badaniach przypisuje się testowi po stosunku PCT, który po raz pierwszy opisał Marion J.
Sims w 1866 r. Moghissi [31] proponuje następującą technikę testu iklasyfikację wyników: wykonanie wokresie okołoowulacyjnym, stosunek po 2-dniowej abstynencji seksual-
nej, pobranie próbki śluzu 6–8 godz. po współżyciu strzykawką insulinową bez igły, ocena pod mikroskopem przy powiększeniu 200 i 400 razy. Test jest pozytywny, jeśli znaleziono nie mniej niż 10 ruchomych plemników. Czynnik szyjkowy niepłodności rozpoznaje się
na podstawie testów penetracyjnych zplemnikami partnera. Wśród badań przeprowadzanych in vitro najpopularniejszy jest test szkiełkowy, opracowany przez Millera
iKurzroka. Polega on nanałożeniu naszkiełko podstawowe pasma śluzu i nakraplaniu świeżego nasienia obok w tej samej ilości. Obie krople dzieli przestrzeń 2–3 mm.
Po nałożeniu szkiełka nakrywkowego krople zbliżają się do siebie i wytwarzają wyraźną granicę faz. Dla potrzeb analiz porównawczych Jakiel wprowadził własną propozycję skali punktowej do opisu testu:
• 0 pkt – plemniki tracą żywotność natychmiast po ze-
tknięciu się ze śluzem; pokilku minutach nieruchomieją,
także wznacznej odległości odgranicy śluzu inasienia;
• 1 pkt – 1–2 pola penetracyjne na granicy śluzu i nasie
nia, plemniki penetrują anizotropowo nagłębokość 0,
do1 cm; żywotność wpolach penetracyjnych 5–10 min
wzdłuż granicy faz 15 do20 min;
• 2 pkt –1–2 pola penetracyjne nagranicy śluzu inasie
nia o głębokości 2–3 cm, anizotropowo penetruje ok
30–40% plemników; żywotność w polach penetracyj
nych do15 min, wzdłuż granicy faz do30 min;
• 3 pkt – 2, 3, 4 lub więcej pól penetracyjnych na głębo
kość 5–6 cm, część plemników penetruje całą szero
kość pasma śluzu; po 30 min plemniki żywotne w ca
łym preparacie.
Modyfikacją testu Millera i Kurzroka jest test kapilarny zaproponowany przez Kramera. Pozwala on precyzyjnie określić zasięg penetracji plemników w centymetrach, ale ocena granicy faz jest niewygodna, a okrągły przekrój kapilary utrudnia obserwację mikroskopową.
Leczenie
Postępowanie terapeutyczne w przypadku czynnika szyjkowego polega na leczeniu zmian morfologicznych szyjki macicy i/lub wpływaniu na właściwości śluzu szyjkowego. Choroby szyjki należy rozpatrywać w każdym przypadku indywidualnie. W raku przedinwazyjnym lub
dysplazji szyjki macicy dużego stopnia, konserwatywne leczenie, konizacja chirurgiczna czy elektrokonizacja nie zmienia warunków anatomicznych na tyle, aby zajście w ciążę było niemożliwe. Przyinwazyjnym raku szyjki macicy leczenie chirurgiczne z reguły zamyka drogę do rozrodu. Wyraźne kontrowersje budzi leczenie nadżerek tarczy szyjki macicy. Preferowaną metodą jest kriochirurgia,chociaż wielu zwolenników ma również elektrokonizacja przyużyciu pętli elektrycznej. Zmniejszenie ilości jednostek wydzielniczych w kanale szyjki stwierdzono podczas stanu zapalnego tego narządu. Ustalono, że najczęściej przyczyną tych patologii są Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa i Bacillus subtilis. Wykazują one działanie bakteriobójcze i powodują aglutynację plemników. Inaczej przedstawia się wpływ chlamydiów, które również kolonizują kanał szyjki. Działanie niepożądane ujawnia się głównie wobrębie jajowodów, gdzie mogą do-
prowadzić do ich uszkodzenia. Zapalenia szyjki macicy powinny być leczone wsposób celowany –po badaniu bakteriologicznym ioznaczeniu wrażliwości na antybiotyki. Wśród teorii tłumaczących występowanie ubogiego w rozumieniu biofizycznym śluzu szyjkowego jest i taka, która obarcza odpowiedzialnością za powyższy stan rzeczy niski poziom estrogenów a wysoki poziom progesteronu. Ma to miejsce wcyklach bezowulacyjnych. Cha-
rakterystyczna dla czynnika szyjkowego jest słaba odpowiedź jednostek wydzielniczych szyjki naprawidłowy poziom estradiolu. Powodem może być niedostateczna ilość
receptorów estrogenowych w szyjce. Do leczenia czynnika szyjkowego używano z sukcesem estrogenów podawanych różnymi drogami, oraz hMG.Jakiel stwierdził, że chlorowodorek amroksolu modyfikuje skład fosfolipidowy śluzu szyjkowego. Zastosowany
łącznie z cytrynianem klomifenu zmniejsza jego negatywny wpływ naśluz szyjkowy. Natomiast chlorowodorek ambroksolu zastosowany łącznie z menotropiną powoduje
przesunięcia w składzie fosfolipidowym śluzu szyjkowego,ale nie poprawia cech śluzu ponad poziom fizjologiczny.Czynnik szyjkowy połączony z aspektem immunologicznym, jest leczony terapią odczulającą z zaleceniem używaniem prezerwatyw, skojarzoną z inseminacjami. W ostatnim czasie postępowaniem zwyboru, dającym 25% powo-
dzeń po 3 cyklach, staje się inseminacja domaciczna,wykonywana postwierdzeniu przeciwciał przeciwplemnikowych w śluzie szyjkowym, abez innego poprzedzające-
go postępowania. W okresie intensywnego rozwoju technik wspomaganego rozrodu należy wspomnieć, że wiele pacjentek z obecnością czynnika szyjkowego jest kwalifikowanych
do tego typu leczenia, a intensywność badań naukowych zmniejszyła się. Pytanie, czy takie postępowanie należy traktować jako modelowe, pozostaje do rozstrzygnięcia w przyszłości.
Nie możesz pisać nowych tematów Nie możesz odpowiadać w tematach Nie możesz zmieniać swoich postów Nie możesz usuwać swoich postów Nie możesz głosować w ankietach Nie możesz załączać plików na tym forum Możesz ściągać załączniki na tym forum
